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腋窝肿物,拿什么来阻滞你?
原创 2018-07-19 柴彬 新青年麻醉论坛
图片来源于网络,与本文无关

       腋窝肿物切除神经阻滞临床报道罕见,一般情况下小的表浅肿物局麻就可以做下来。而有的肿物较大,且在腋窝深层,与周围组织黏连,或手术方式为腋窝淋巴结清扫,局麻效果有限,这就需要其他的麻醉方式来完成。有的麻醉医生说全身麻醉就可以了,是的,全身麻醉做腋窝肿物是非常合适的,但有没有其他的麻醉方式来做腋窝肿物呢?有的麻醉医生说胸1-2节段的硬膜外吧,上胸段硬膜外本宝宝自学麻醉开始只听说过,从来没有接触过。而且上胸段硬膜外操作风险相对较大,普通麻醉医生很难短时间去掌握,作为个人来说,我是不会选择上胸段硬膜外的。那有没有更好的容易操作的麻醉方式呢?当然有,腋窝区神经位于颈部神经和胸部神经交汇处,单纯的臂丛神经或肋间神经难以完成完善,超声可视化技术引入神经阻滞以后,出现了一些新的外周神经阻滞,也使得腋窝神经阻滞可以在超声引导下得以完善阻滞。

以下是我们总结的可作为腋窝区域肿物切除的神经阻滞方式:
方法一
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+前锯肌平面阻滞(SAPB)
方法二
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+胸壁神经阻滞2(PECS2)
方法三
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞(ICBNB,乳腺外上方第二肋前锯肌深层或浅层均可)
方法四
超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞(CCS)+肋间臂神经阻滞(注射位点同方法3)
方法五
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+硬膜外T1-T2间隙(虽然本宝宝不会去做高位硬膜外阻滞,但仍不失为一种方式)
方法六
超声引导锁骨上臂丛+胸椎椎旁阻滞T2(TPVB)
方法七
超声引导锁骨上臂丛+竖脊肌平面阻滞T5(T5竖脊肌浅层,T5ESP)
方法八
超声引导锁骨上臂丛神经阻滞+肋间神经阻滞(T2,T3)

讨论:
       既往临床麻醉,腋窝肿物的神经阻滞大都比较模糊,没有相关的专著或文章可参考,这也是令本宝宝非常苦恼的。但临床的确有这样的患者,这需要我们不断学习,掌握为人民服务的真功夫。

       关于腋窝肿物的神经阻滞,近几年出现了很多新技术,大家也都在探索,没有业内标准和完整的理论体系。也许此处肿物根本不登大雅之堂,但作为学术探讨一下还是很有必要的,也是考验我们麻醉阻滞技术内功的地方。我个人理解(恕我才疏学浅),腋窝肿物神经阻滞的核心就是阻滞臂丛的内侧束和肋间臂神经,当我们明白具体要阻滞的核心神经的时候,临床操作才会变得有的放矢,神经阻滞不再变得盲目。

       如何做到阻滞臂丛内侧束呢?解剖告诉我们:臂丛下干前股组成内侧束,而臂丛下干是由第8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞和肋锁间隙锁骨下臂丛神经阻滞都可以很好的阻滞内侧束,但是在进行锁骨上臂丛神经最好联合神经刺激仪,刺激出内侧束支配的前臂肌肉颤搐后给药比较稳妥(上海嘉会国际医院赵达强老师的方法)。肋锁间隙入路因为臂丛神经三束较为集中,都在腋动脉外侧,所以,阻滞内侧束成功率非常高。而喙突旁或喙突下锁骨下臂丛,因为解剖走形,臂丛内侧束在锁骨下已经移行到腋动脉腋静脉之间,操作上难度很大,有的学者报道在锁骨下臂丛阻滞时针尖在腋动脉下方一点法注药也能很好的阻滞到内侧束。

       肋间臂神经肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)由第2肋间神经外侧皮支的后支,与第1、3肋间神经的外侧皮支(有时还包括臂内侧皮神经,在腋静脉3段外侧呈Y形与肋间臂主干汇合)组成,此神经于前、侧胸壁交界处,即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌,向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中。所以,从肋间臂神经走形来看,PECS2,前锯肌平面阻滞,甚至锁骨下臂丛都可以阻滞掉肋间臂神经,当然,超声引导下精确阻滞肋间臂神经也是可以的,注射位点在腋前线第二肋间前锯肌深面或浅面都可以。

       对于T2胸椎旁阻滞,朝阳医院王云教授认为:“单纯T2就可以满足腋窝手术的要求,T2椎旁和颈椎椎旁是联通的,文献已经报道T2阻滞导致星状神经节阻滞,即T2椎旁使可能阻滞到C7,8和T1、T2、T3的,当然锁骨上臂丛复合T2椎旁更能保证阻滞的完善性,同时减少T2椎旁的药量,单纯的T2椎旁有时候扩散不一定能完善”。
       而竖脊肌平面阻滞,T5水平0.25%布比卡因20ml即可阻滞到T2~T9的平面,能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围,新鲜尸体行竖脊肌平面注射后的CT扫描也充分证实了这一点。朝阳医院王云教授认为:“T5竖脊肌平面阻滞一般适用于胸科手术的镇痛(由于切口的特殊性),用于腋窝可不拘泥于T5节段,可上移几个节段如T2,另外T2竖脊肌阻滞可能单独就能满足腋窝的需要,王教授团队做过一次T5 竖脊肌平面阻滞,给予35ml局麻药,30min后整个腋窝包括上臂内侧都阻滞了,上胸段的竖脊肌阻滞可能通过T1椎旁联通到颈椎椎旁,相当于把臂丛内侧束也阻滞了”。但是竖脊肌有一个缺点就是起效相对较慢,注药后30分钟才能测出具体的阻滞平面。

       综上所述,腋窝区域肿物看似不起眼,但因处于颈胸段神经交汇处,神经阻滞有其独特之处,这也是我们不能单凭臂丛神经阻滞或胸段神经阻滞完全满足手术要求的原因。通过我们的讲解,相信大家对腋窝的神经支配有了一定的了解,因为病例数量有限,本人能力不足,有阐述不到或错误的地方还请大家及时提出,以便我们及时改正。希望大家拍砖,真理不辩不明,而且学习的过程就是我们进步的过程。


       感谢北京朝阳医院王云教授对我科普文章的建议和修改;感谢超声王子Dr Zhao—上海嘉会医院的赵达强老师,是赵老师一年的网上授课让我提升很大,但自己却没有完全吃透赵老师的课程;感谢上海六院东院的王爱忠老师,中山大学附属第一医院的冯霞教授,感谢我在网上免费download的图片的原创者,虽然我连他们的名字都不知道。最后感谢一下我们麻醉科团队!因为是科普文章,文章讨论部分很多没有给出参考文献,感谢大家理解。

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附:超声引导下相关技术图片及讲解
1、超声引导锁骨上臂丛神经阻滞探头位置

超声图像


注药位点

2、超声引导前锯肌平面阻滞
定位腋中线4、5肋间,前锯肌深层浅层均可。



阻滞范围(最高平面T2~T9,一般来说T2~T6平面):



参考文献:Blanco R, Parras T, Mcdonnell J G, et al. Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J]. Anaesthesia, 2013, 68(11):1107-1113.

3、超声引导下胸壁神经阻滞PECS2
注射位点:右侧腋前线3-4肋间,乳腺外上方(一般我们选择0.35%到0.5%罗哌卡因20ml即可)

PECS2阻滞示意图:


这个示意图注射位点值得商榷!中山大学附属第一医院冯霞教授授课PECS2应该打在胸小肌和前锯肌之间或前锯肌深层。
参考文献:
Blanco R, Fajardo M, Parras M T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery.[J]. Revista Espanola De Anestesiologia Y Reanimacion, 2012, 59(9):470.

4、超声引导肋间臂神经阻滞 (ICBNB)
注射位点在乳腺外上方第二肋前锯肌深层或浅层均可


图中蓝色标记为注射位点(一般我们选择0.35%到0.5%罗哌卡因5-10ml即可)


图片来源:上海交通大学附属第六医院东院麻醉科 王爱忠教授



图片来源:Wijayasinghe N, Duriaud H M, Kehlet H, et al. Ultrasound Guided Intercostobrachial Nerve Blockade in Patients with Persistent Pain after Breast Cancer Surgery: A Pilot Study[J]. Pain Physician, 2016, 19(2):E309.

5、超声引导椎旁阻滞T2(TPVB)
       胸椎旁神经阻滞相对简单,但是上胸段椎旁阻滞因为有肩胛骨的阻挡,操作起来还是有一定的难度。我们的临床经验是患者侧卧位后,阻滞侧手臂尽量前伸,从而拉开肩胛骨与脊柱的距离,有利于操作。以下图片仅供参考,不是T2平面的椎旁阻滞,但是可以触类旁通。


凸阵探头下的椎旁图像

横突平面,平面内进针椎旁神经阻滞


横突平面,平面内进针椎旁神经阻滞(临床上操作难度很大,也许熟练者平面外更容易操作,但要注意针尖位置,以防刺破胸膜引发气胸。)


6、超声引导竖脊肌平面阻滞:T5平面


图片来源:复旦大学附属中山医院麻醉科胸外科麻醉亚专科


图片来源:厦门大学附属中山医院手术麻醉科提供

竖脊肌浅层深层都可以,但浅层阻滞原作者给出的平面更广(一般我们选择0.35%到0.5%罗哌卡因20ml即可)。
竖脊肌浅层给药后麻醉阻滞平面和影像学扩散范围(T1~T11)

竖脊肌平面阻滞后解剖,显示有的局麻药物通过肋横突孔进入椎旁,国内首都医科大学附属朝阳医院王云教授2017年全国麻醉年会也提出了自己的观点——轨道学说,本宝宝还没领会明白。
图片来源:
1.Mauricio F, Sanjib A, Hector L, et al. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. Reg Anesth Pain Med. 2016; 41: 621-627.
2.Mauricio F, Manikandan R, Sanjib A, et al. Continuous Erector Spinae Plane Block for Rescue Analgesia in Thoracotomy After Epidural Failure: A Case Report. A&2017; 8 (10) : 254-256. A Case Reports.

7、超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞
体位摆放

五个连续的超声切面探头位置

五个连续的超声切面下的超声图像


图片来源:厦门大学附属中山医院手术麻醉科提供

注射位置,平面内外侧进针

参考文献:
Li J W, Songthamwat B, Samy W, et al. Ultrasound-Guided Costoclavicular Brachial Plexus Block: Sonoanatomy, Technique, and Block Dynamics.[J]. Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2017, 42(2):233.

8、 超声引导肋间神经阻滞
因为新技术的存在,且肋间神经阻滞阻滞点位太多,容易局麻药中毒,且胸2,3肋间神经我们从来没有操作过,略。

作者:柴   彬
校阅:马保新
单位:厦门大学附属中山医院手术麻醉科

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发表于 2018-3-17 06:41:14 | 只看该作者
难得有心人,更上一层楼

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发表于 2018-3-17 08:50:03 | 只看该作者
学习了,更上一层楼。

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发表于 2018-3-17 10:55:33 来自手机 | 只看该作者
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发表于 2018-3-17 16:50:21 | 只看该作者
等于是篇综述,太多的入路说明腋部手术用神经阻滞有困难。楼主只要介绍你们行之有效的方法就可以了。

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发表于 2018-3-17 20:34:41 | 只看该作者
前两种方法是最常用的

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发表于 2018-3-18 18:13:23 | 只看该作者
整那么复杂干嘛,直接全麻

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发表于 2018-3-20 19:28:47 | 只看该作者
专业程度,实在佩服

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发表于 2018-3-21 09:46:13 | 只看该作者
改天试试,锁骨上+前锯肌阻滞

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发表于 2018-3-24 10:38:00 | 只看该作者
太专业了,佩服

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发表于 2018-3-24 12:39:09 | 只看该作者
hao好复杂,,慢慢消化

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发表于 2018-3-25 21:05:04 | 只看该作者
只可惜没有超声引导

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发表于 前天 12:53 | 只看该作者
学习了 不错

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发表于 前天 21:10 | 只看该作者
学习了,不错的

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发表于 半小时前 | 只看该作者
多谢楼主分享

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